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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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    别让免赔额条款“藏起来”,上海法院向保险公司发出司法建议
    出处:#   时间:2023/8/24 22:46:51   点击:636
    免赔额条款“藏”在深处 投保人不知主张无效

    侯先生在某网络平台购买由某保险公司实际承保的“好医保·长期医疗”保险,被保险人为侯先生本人。保险期间,侯先生不幸患病住院治疗,并购买辅助医疗器械。

    然而,侯先生向保险公司理赔时却遭拒赔。保险公司认为,侯先生接受的治疗措施及购买的医疗器械不属于理赔范围;即便算是理赔范围,也应当扣除10000元的免赔额。

    被拒赔后的侯先生认为,针对10000元的免赔额,保险公司并没有尽到充分的提示说明义务。投保人在网络投保时,只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息,而其在下单时并未注意到相应的免赔额条款,该条款不应对其生效。

    因此,为维护自身合法权益,侯先生诉至宝山区人民法院,请求保险公司支付相应理赔保险金。

    庭审中,被告保险公司辩称,其已经对免赔额条款尽到提示说明义务。保险公司在产品销售界面的产品特色板块对免赔额有明确的提示说明和举例说明;保险合同的相关条款对免赔额、免赔额的解释及免赔额的抵扣等作了约定。

    宝山区人民法院经审理认为,原告侯先生接受的治疗措施及购买的医疗器械属于双方保险合同约定的理赔范围,被告保险公司应予赔付。本案的争议焦点为被告保险公司是否对免赔额条款尽到了充分的提示说明义务。

    免赔额条款在保险合同中普遍存在,是属于免除保险人责任的条款。免赔额条款虽然与免责条款不同,但是本质上属于免除保险公司责任的条款,应该参考免责条款处理。此类条款,保险人必须对投保人尽到充分的提示说明义务,才对投保人生效。

    本案中,投保人只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息,保险公司没有作出足以引起侯先生注意的提示并以书面或口头形式做出明确说明,不能证明原告在下单时明确知晓免赔额条款,故该条款对侯先生无效。

    综上,宝山区人民法院依法判决支持了原告侯先生的理赔诉求。

    判决后,被告保险公司不服提出上诉,二审维持原判,该案已生效。

    司法建议

    单独展示免赔额条款 设置自主确认标识

    一些保险人在销售保险产品的过程中存在“重业绩 轻合规”的心理,存在误导销售、阻碍告知等情形。尤其是通过互联网销售保险产品,由于保险人与投保人或者被保险人面对面交流减少,在一些注意事项的告知上常出现各种问题。而投保人或被保险人在购买保险产品时,往往又难以在让人眼花缭乱的产品宣传页面和动辄几十页的保险合同中找到“藏”在其中的免赔额条款。

    为了更好地保护保险消费者的切身利益,宝山区人民法院向被告保险公司制发《司法建议书》,督促其依法合规经营。

    具体建议如下:

    积极反馈

    认真研读法律法规 推进改进举措落地

    保险公司收到司法建议后,高度重视,积极组织公司有关部门进行研究,并承诺推进以下改进措施落地实施:

    一、在特别提示中增加“免赔额”文本提示,投保人进入特别提示页面后第一项即可看到免赔额提示。

    二、在产品首页中的保障详情部分增加免赔额的展示,投保人进入产品页面后能够直接看到“免赔额”的内容,字体加黑加粗,展示较为直观,达到足以引起投保人注意的效果。

    三、拟在“免责说明”页面中增加免赔额的展示,在此处对“免赔额”的概念和内容进行清晰、明确的解释说明,而且此页面为强制弹出的单独页面,要求投保人查阅后明确点击确认同意方可进行下一步操作。

    目前,第一项举措已完成;第二、三项举措因涉及渠道及行业协调等原因,正在持续推进中。

    法官说

    韩  亮

    宝山区人民法院

    商事审判庭

    团队负责人

    一、保险人应对免除自身责任的条款尽到提示说明义务

    保险人的提示说明义务是对保险消费者权益的重要保障。保险人的提示说明义务是先合同义务,即保险人在与投保人订立保险合同之前,必须主动以合理方式提醒投保人注意保险合同中的重要条款,尤其是免除保险人责任的条款,并对投保人进行陈述、说明和解释。

    如果保险人未尽到提示说明义务,依据格式条款的基本法理,有关条款将被认为未订入合同,不产生法律效力。此举是为了确保投保人在投保前知晓并理解关涉其切身利益的条款,进而做出自由、理性的选择。

    互联网保险销售行为出现后,有关监管部门对保险人通过互联网销售保险产品时的提示说明义务进行了专门、具体的规定。在产品销售阶段,保险人就应将免除自身责任的条款设置单独页面进行展示,并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。保险公司只有按照监管要求履行提示说明义务,才会在庭审中被认定为尽到义务,相关免除自身责任的条款才会被认为订入合同。

    二、免赔额条款本质上是免除保险人责任的条款

    免赔额条款是保险人和投保人或被保险人事先约定,损失额在规定数额之内由被保险人自行承担损失,保险人不负赔偿责任的条款。通俗地讲,免赔额就是保险公司不予赔偿的额度。设置免赔额有一定的合理性,一方面可以节省保险公司的成本,从而降低保费;另一方面有助于提高被保险人的主观安全意识,增强被保险人的责任心,减少保险事故。

    根据保险法司法解释(二)的相关规定,免赔额条款属于免除保险人责任的条款。因此,在订立保险合同之前,保险人必须向投保人或被保险人提示说明免赔额条款。

    三、关口前移,从源头治理互联网保险销售乱象

    据了解,一些保险公司通过互联网销售保险产品时,没有按照监管部门的要求向保险消费者提示说明免赔额条款。这种乱象的存在有多方面的原因:

    一是保险公司合规经营的意识淡薄,不清楚免赔额条款的性质,不遵守监管部门的规定;

    二是主管部门监管缺位,没有对互联网保险销售的乱象进行专项整治;

    三是法治宣传工作不到位,多数保险消费者缺少保险相关法律知识,不能依法维护自身合法权益。

    新时代,人民法院既要“坐堂办案”,又要“关口前移”,能动服务大局,加强协调联动,注重源头治理。

    本案生效后,宝山区人民法院立即向案涉保险公司发送司法建议,督促其进行整改,依法合规开展互联网保险销售活动,以期达到“以一警百”的社会效果。接下来,宝山区人民法院将加强同保险监管部门的沟通,共同推动对互联网保险销售行为的监管,力求对保险的互联网销售起到正向的引领、提升、推动效果。

    法条链接

    一、《中华人民共和国保险法》

    第十七条  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

    二、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》

    第九条  保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定属于免除保险人责任的条款。

    三、中国银保监会《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》

    九、保险机构应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志,对保险合同中免除保险公司责任的条款内容进行逐项展示,并以网页、音频或视频等形式予以明确说明。

    十三、保险机构应当将第九条的内容设置单独页面展示,并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。
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