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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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    【以案说法】购买重大疾病险后申请理赔却被拒,法院如何判决?
    出处:#   时间:2023/8/24 21:06:26   点击:591

    01.【案情背景】

    赵某于2013年4月在人寿保险某分公司购买国寿康宁终身重大疾病保险。2022年6月,赵某被查出患有颅内沟通性脑膜瘤,住院进行手术治疗。之后其根据该保险合同约定申请理赔被拒,提起诉讼。

    人寿保险某分公司辩称,案涉保险事故发生时,已超过法定及合同约定的六十日的缴费宽限期,保险合同效力已然中止,公司无需承担理赔责任,且《保险合同》至今也未办理复效。因此,在合同效力中止期间发生的保险事故,保险公司不承担保险责任。

    02.法院认为

    法院经审理后认定:本案《保险合同》系当事人经协商自愿签订,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,当事人应恪守履行。由于该合同是人寿保险某分公司方事先拟制的格式合同,该公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务,如实告知投保方保险合同的内容。

    对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。案涉保险合同中“因首次发生并经确认的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病”,系人寿保险某分公司为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与赵某进行协商的条款。而其中的首次发病时间与确诊时间理解发生争议,应当作出有利于投保人赵某一方的解释。

    因此,结合赵某之后的诊断和治疗情况,认定赵某2021年8月3日所患“右侧眼球后方软组织肿块”属于合同约定得投保后首次发生的重大疾病,且赵某最后一次交纳保费的时间2021年4月6日3120元,尚在《保险合同》生效期间内,符合理赔条件。最终法院判决人寿保险某分公司支付赵某保险金100000元。

    释法说理

    《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”

    在处理保险合同纠纷中,确立“有利解释”原则。此“有利解释”建立在被保险人和受益人对合同条款进行合理解释的基础上。正如本案中双方对“首次发病时间与确诊时间”理解发生争议时,法院在审理时不能作机械解释和适用,而应该综合赵某诊断经过的全过程来认定。

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