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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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    投保人未主动告知保单中未涉及的健康状况问题,保险公司能否拒赔?
    出处:#   时间:2023/8/24 21:03:27   点击:556

    为自己投保医疗险,

    未告知体检报告中

    血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶偏高,

    患病后保险公司能否拒赔?

    请看本期案例!

    2021年6月3日,周某通过Q公司与Y保险公司北京分公司签订了一份《某医疗险电子保单》。双方在保险合同中就投保人与被保险人、保险期间、保额、保险责任、健康问题询问、免责条款等内容作了详细约定。

    2021年7月15日,周某因病住院,被诊断为食管中段低分化鳞癌。之后,周某三次住院共花费医疗费用20.17万元。周某依照双方签订的保险合同向Y保险公司请求支付保险赔偿金,Y保险公司以周某未告知其体检报告中显示血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶偏高为由拒绝赔付保险金。周某为此诉至石鼓区人民法院。

    法院审理认为,我国保险法采用的是询问模式,即由保险人进行询问,投保人就询问的问题进行告知,投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。对于被保险人的健康状况进行审查并评估,进而判断保险理赔的概率,系保险公司的义务,不应以投保人进行了体检,从而将被保险人健康状况的审查义务转移给投保人。保险公司作为专业性保险机构,应对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务。

    案涉保险合同保单中所涉健康状况的问题,并未涉及血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶等信息,周某未向保险人告知上述信息,不存在故意或重大过失。且保险人未举证证明周某体检结果显示的血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶偏高与患食管中段低分化鳞癌之间有直接因果关系,足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率,应当承担举证不能的不利后果。故法院依法判决被告Y保险公司北京分公司向原告周某支付保险赔偿金20.17万元。

    被告Y保险公司北京分公司不服一审判决提出上诉,衡阳中院二审驳回上诉,维持原判。

    相关法条

    《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

    《最高人民法院关于适用

    <中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

    保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

    第八条 保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

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