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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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    对保险公司依据免责条款抗辩人身损害赔偿诉讼案件的认定
    出处:#   时间:2023/1/1 11:39:53   点击:1040

    鲁法案例【2022】557


    裁判要旨

    原告依据与被告保险公司签订的农村小额意外伤害保险合同提起人身损害诉讼,被告抗辩该保险合同系格式条款,对此已尽到提示说明义务,不应当承担赔偿责任,对此,保险公司应当对其主张提供证据证明,其无法证明其对该格式条款已尽提示说明义务,应承当举证不能的法律后果,应对原告的人身损害承当赔偿责任。

    (图文无关,图源网络侵删)


    01
    基本案情

    2018年8月,刘某作为被保险人在被告人保险公司投保农村小额意外伤害保险,同年9月,刘某在塑料筐厂干活时,导致右小腿受伤,后前往沂源县人民医院诊治为右胫腓骨粉碎性骨折,经山东信源司法鉴定所鉴定构成十级伤残。

    刘某诉请:判令被告赔偿残疾赔偿金87452元;诉讼费用由被告承担。

    被告保险公司辩称:依据保险合同及保险条款承担赔偿责任,农村小额意外伤害保险条款及《人身保险伤残评定标准》均为格式条款,我公司在与被保险人签订合同已尽到提示说明义务,故我公司不承担赔偿责任。


    02
    裁判结果

    沂源法院一审判决:被告保险公司于本判决生效后十日内支付原告刘某保险金79098元;驳回原告刘某其他诉讼请求。


    03
    案例解读

    (图文无关,图源网络侵删)

    法院受理的民事案件中,涉及农村小额意外伤害保险合同纠纷的虽然所占比例较小,但通常此类纠纷被保险人所受伤害较为严重,保险公司也经常以对格式条款已尽到提示说明义务,不承当赔偿责任,故双方争议较大,导致案件不易处理。对此情况法律规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

    在签订保险合同时,由于当事人的法律知识及风险防范意识不强,对保险合同中的格式条款、免责事项等“免除保险人责任的条款”法律风险理解不到位的情况下,就签署了保险合同,这就使得在诉讼中保险公司往往会依据保险合同中免责条款进行抗辩不承担赔偿责任,而且在案件审理过程中双方对抗性较强,案件不易处理,即使案件作出判决,保险公司也以此为由提出上诉。

    本案中,保险公司对刘某主张的农村小额意外伤害保险合同无异议,对双方之间存在的农村小额意外伤害保险合同效力予以确认。刘某作为保险合同的被保险人,在保险期间发生意外致身体伤残,保险公司应当按照保险合同约定,向刘某承担保险责任。保险公司虽抗辩按照中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》,刘某的伤残等级应为十级,对刘某的赔付应按照农村小额意外伤害保险条款约定的对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金,但根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,保险公司抗辩所依据的农村小额意外伤害保险条款及《人身保险伤残评定标准》均为格式条款,且在涉案保险单中也未附上述条款与标准,保险公司在投保人投保时也没有就上述条款与标准向投保人出示及作出明确说明,故其据以抗辩的农村小额意外伤害保险条款及《人身保险伤残评定标准》对刘某产生效力,保险公司应按照保险合同约定向刘某给付保险金额。

    《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

    对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

    《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

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